放疗适应证

• 术后放疗
  • 存在以下不良组织预后因素（局部区域复发风险＞10%）需行原发灶±淋巴结放疗：T3-T4期、淋巴结侵犯、腺外侵犯、切缘近或阳性、肿瘤高级别、神经周侵犯、血管栓塞、骨侵犯
  • 完全切除的低级别I/II期肿瘤，无其他不良组织预后因素，不建议放疗
  • 高级别II、III、IV期及低级别III、IV期肿瘤，建议术后调强放疗（IMRT），质子治疗为可选方案
• 不可切除/无法手术肿瘤
  • 可考虑碳离子重离子治疗
  • 完全切除或镜下不全切除（R1）患者不建议使用碳离子重离子治疗
• 放化疗相关
  • 不推荐临床试验外使用同步放化疗
• 放射敏感肿瘤（如部分淋巴瘤）可考虑单独光子或质子治疗

放疗方式选择

• 调强放疗（IMRT）为金标准，严重毒性风险低于3D放疗，部分早期偏侧肿瘤仍可选择3D光子适形放疗
• 不再推荐中子放疗，因毒性严重
• 质子治疗
  • 适用于儿童、青少年、青年患者，及肿瘤临近关键器官、需减少健康组织照射的情况，可降低长期后遗症及放射诱发癌症风险
• 碳离子重离子治疗
  • 适用于放疗抵抗组织学类型、未切除肿瘤或肉眼不全切除（R2）、需肿瘤剂量递增但无法兼顾周围组织保护的情况，不可切除腺样囊性癌为特定适应证
  • 喉受累、照射野内存在金属材料为绝对禁忌

靶区确定相关前置检查

• 需至少行CT+MRI检查：CT评估骨侵犯、淋巴结状态，MRI评估软组织、神经、骨髓侵犯，增强压脂T1序列明确神经周侵犯、骨/脑膜侵犯
• 放疗前需行全景牙科片评估牙齿情况

不同部位肿瘤靶区设定

• 腮腺癌
  • 高危靶区：包括腮腺床及受侵结构+5mm安全边界，深叶肿瘤需包括茎突后及咽旁间隙+5mm头尾安全边界；存在面神经侵犯时需沿神经走行加5mm边界，影像提示侵犯时可延伸至茎乳孔及岩骨内段
  • 低危靶区：包括高危靶区+5mm各向同性边界、未纳入高危区的茎突后及咽旁间隙+5mm头尾安全边界；存在颅底复发危险因素时可将相关颅神经走行至颅底段、颞下窝纳入
  • 存在皮肤侵犯时需补偿皮肤表层3mm的剂量不足
• 下颌下腺/舌下腺癌
  • 高危靶区包括下颌下腺床及邻近受侵结构+5mm安全边界；存在颅底复发危险因素时可将舌神经、舌下神经走行至颅底段、同侧咽旁及茎突后间隙纳入低危靶区
  • 其余原则同腮腺癌
• 小涎腺癌
  • 参考上述原则，根据肿瘤位置调整

淋巴结照射原则

• 术前分期cN0患者
  • 低危肿瘤（低级别T1-T2、不侵犯口腔黏膜的T1-T2腺样囊性癌等），无需额外颈部处理
  • 非低危肿瘤未行同期颈清扫者，可行同侧颈清扫或预防性同侧颈部照射：腮腺肿瘤照射II-IV区，下颌下腺/口腔肿瘤照射I-III±IV区
• 术后病理pN0患者
  • 淋巴结检出量足够、T1/T2低级别肿瘤，无需颈部照射
  • 淋巴结检出量不足，可对应切除的区域行预防性照射
• 术后病理pN+患者
  • 单个pN1、无结外侵犯、淋巴结检出量足够且转移位于首站引流区，可个案评估是否豁免放疗
  • 其余pN+患者高危靶区包括受侵淋巴结水平，低危靶区根据肿瘤位置、转移特点适当扩大，存在皮肤侵犯时需补偿皮肤表层剂量不足
  • 大涎腺肿瘤以单侧照射为主，符合多项高危因素者可考虑对侧预防性照射；小涎腺肿瘤超过中线、符合高危因素者建议双侧颈部照射

放疗剂量设定

• 预防性照射：50Gy等效剂量
• 中危区域（如切除完整性存疑）：60Gy等效剂量
• R1切除：66Gy等效剂量
• R2切除/未切除肿瘤：70Gy等效剂量

放疗不良反应

• 急性期不良反应：同侧局部皮肤黏膜反应（黏膜炎、味觉障碍、吞咽困难）、分泌性中耳炎，多为一过性
• 远期不良反应：残余口干、放射性骨坏死、第二原发癌、听力损失、张口受限，IMRT可降低相关风险，放疗计划需参考危及器官剂量限值